Dades personals
Nom i cognoms:	*
DNI:	*
Població:	*
Telefon:	*
Professió:	*
Adreça electrònica:	*
Vivenda a assegurar
Adreça:	*
Tipus de vivenda	– – Pis Casa aïllada Casa adossada Xalet Masia rural *
	Pis baix     Pis intermig     Àtic
	Nucli urbà     Urbanització     Despoblat
	Habitual       Secundària
	Propietat       Lloguer             Llogada a tercers
Any de la construcció:	*
Ha estat rehabilitada?	– – Si No *
Any de la rehabilitació?
Metres quadrats construits:	m2 *
Nombre de plantes:
Nombre d'habitacions:	*
Animals domèstics?	– – Si No *
Gats	– – Si No
Quants
Gossos	– – Si No
Quants
Raça
Capitals a assegurar
Continent:	€
Tanques i murs:	€
Instal·lacions esportives:	€
Trasters:	€
Contingut:	€
Mobiliari:	€
Electrodomèstics:	€
Objectes personals:	€